Warum die Geburtshilfe unterbezahlt ist

(SeaPRwire) –   Dr. Jesanna Cooper weinte, als sie hörte, dass die Abteilung für Geburtshilfe und Entbindung am Princeton Baptist Medical Center in Birmingham, Alabama, im Oktober 2023 schließen würde. Sie hatte dort 2013 mit der Entbindung von Babys begonnen und hatte geholfen, es zu einem der besten Krankenhäuser in den USA zu machen, eine große Leistung in einem Bundesstaat mit einer der höchsten Raten von Mütter- und Kindersterblichkeit.

Das Princeton Baptist Medical Center befindet sich in einem einkommensschwachen Teil von Birmingham, wo Gebärende häufig ernste Komplikationen hatten. Aber Cooper und ihre Partner in einer privaten Praxis arbeiteten mit dem Krankenhaus zusammen, um Hebammen einzustellen, die Zahl der Kaiserschnitte zu reduzieren und das Maß an geburtshilflichem Trauma zu verringern, das Frauen erlebten. “Wir stellten fest, dass wir die Gesundheitsentwicklung einer ganzen Gemeinschaft wirklich verändern konnten”, sagt sie.

Dennoch verließ Cooper die Praxis im Dezember 2022, nachdem sie ausgebrannt war. Im darauffolgenden Herbst sagte Brookwood Baptist Health, der das Krankenhaus besitzt, die Beendigung der geburtshilflichen Programme am Princeton und einem anderen Krankenhaus in Alabama an, “um diesen Krankenhäusern zu ermöglichen, sich stärker auf die Dienstleistungen zu konzentrieren, denen die Patienten vertrauen.” Dies waren zwei der Hunderten von Entbindungsstationen in den USA, die in den letzten Jahren geschlossen wurden – seit 2011, laut der Gesundheitsberatungsfirma Chartis, und ließen viele Frauen in Regionen ohne Versorgung zurück. Tenet Healthcare, der Eigentümer von Brookwood, reagierte nicht auf mehrere Anfragen von TIME. Aber Ärzte und Analysten sagen, dass es wenig Geheimnis darüber gibt, warum Anbieter Entbindungsabteilungen schließen: Sie bringen vergleichsweise wenig Geld ein und in einigen Fällen machen sie sogar Verluste.

“Die durchschnittliche Kostenerstattung für die geburtshilfliche Versorgung stellt sich als recht niedrig heraus, wenn sie mit anderen Arten von Dienstleistungen verglichen wird”, sagt Caitlin Carroll, Professorin an der University of Minnesota, die Gesundheitsökonomie und Krankenhausschließungen erforscht. “Deshalb schließen Krankenhäuser ihre Entbindungsstationen, weil sie sich tendenziell nicht rentieren.”

Wenige Krankenhäuser haben dies öffentlich so ausgesprochen. Aber Krankenhausverwalter haben in Gesprächen mit Wissenschaftlern angedeutet, dass Entbindungsstationen häufig Verluste machen. Seit langem gilt der Bereich als “Verlustbringer”, was bedeutet, dass er Geld verliert, aber möglicherweise durch Familien, die im Krankenhaus entbunden haben, neues Geschäft hereinbringt. Auch private Praxen haben zu kämpfen, mit Ärzten im Ruhestand. Cooper war sechs der 10 Jahre in ihrer Praxis die einzige Gynäkologin, was bedeutete, dass sie rund um die Uhr Bereitschaftsdienst hatte. Sie versuchte, einen Partner für die Praxis zu gewinnen, aber die Bezahlung war zu niedrig und die Arbeitszeiten zu anstrengend, sagt sie.

Es gibt mehrere Gründe dafür, warum das US-Gesundheitssystem bei der Geburtshilfe zu kurz kommt. Sie alle drehen sich ums Geld. Die Kostenerstattungssätze der Krankenversicherungen werden in großem Maße von einem Ausschuss festgelegt, den Kritiker vorwerfen, die geburtshilfliche Versorgung im Vergleich zu anderen, hochprofitablen Fachgebieten unterzuwerten. Ein großer Teil der Geburten in den USA wird über Medicaid abgerechnet, das Krankenhäuser weniger zahlt als andere Versicherer. Aufgrund der Art und Weise, wie die Abrechnungscodes strukturiert sind, wird die Bezahlung für die Geburtshilfe häufig in einer Pauschalzahlung für die gesamte Schwangerschaft einer Frau geleistet, was Ärzten zufolge die tatsächliche Versorgung weit unterbewertet. Und einige private Versicherer haben in einigen Bundesstaaten eine nahezu monopolartige Stellung erlangt, was den Wettbewerb und die Verhandlungsmacht der Ärzte schrumpfen lässt. Geburtshilfe weist auch eine der höchsten Raten an Schadenersatzklagen auf, was die Versicherungskosten in die Höhe treibt und Ärzte vom Feld fernhält. Insgesamt bietet das zunehmend gewinnorientierte Gesundheitssystem wenig Anreiz, sich auf das zu konzentrieren, was für viele Menschen der wichtigste Moment ihres Lebens ist.

Die Ironie der Schließung von Entbindungsstationen ist Cooper nicht verborgen, die mich in einem Barbecue-Restaurant in Birmingham traf, wo sie ein junges Kind sah, das unter ihrer Aufsicht zur Welt gekommen war. Das Herbeiführen eines neuen Lebens ist eine der wichtigsten Dinge, die wir als Gesellschaft tun – eine Angelegenheit des Überlebens unserer Spezies -, aber unser Gesundheitssystem, wie sie beklagt, entlohnt die Arbeit nicht entsprechend ihrem Wert. “Wie kommt es, dass wir für neun Monate Pränatalversorgung, Geburt und Wochenbettversorgung 1.000 US-Dollar bekommen haben, aber eine Stundenhilfe für ein Gelenkersatz 1.600 US-Dollar kostet?”, fragt Cooper und bezieht sich auf Alabamas Medicaid-Sätze.

Die niedrigen Entschädigungssätze für die Geburtshilfe haben große Auswirkungen auf die mütterliche und fetale Versorgung in den USA. Wenn Entbindungsstationen schließen, müssen Frauen weitere Wege zurücklegen, um Versorgung zu erhalten, was sowohl den Besuch regulärer Termine als auch die rechtzeitige Ankunft im Krankenhaus während der Geburt erschwert. Etwa die Hälfte der Frauen in ländlichen Gebieten müssen mehr als 30 Minuten zu einem geburtshilflichen Krankenhaus fahren, so das March of Dimes. Dies führt zu einer 9-prozentigen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit eines mütterlichen Todes oder einer schweren Gesundheitsstörung im Vergleich zu Frauen in Gebieten mit besserem Zugang. Schwarze Frauen haben ohnehin schon höhere Raten von Tod und Komplikationen bei der Geburt als weiße Frauen, doch 2022 wurden ein Sechstel aller schwarzen Babys in Gebieten mit begrenztem oder keinem Zugang zu geburtshilflicher Versorgung geboren.

Es gibt zwei große Kostenpunkte, wenn eine Frau ein Baby zur Welt bringt. Zum einen ist da die Bezahlung des Arztes für die Versorgung. Dann gibt es die Gebühren an das Krankenhaus für Einrichtungen, Ausrüstung und Personal. Krankenhausgebühren können sehr hoch sein, da Entbindungsstationen rund um die Uhr an jedem Tag des Jahres mit Zugang zu Operationssälen und Anästhesisten besetzt sein müssen. Die Arzthonorare für die Geburtshilfe – was Cooper bekam – werden häufig über eine sogenannte “Pauschale” abgegolten, die im Wesentlichen eine Pauschalzahlung für Vorsorgeuntersuchungen, Geburt und die ersten 60 Tage Wochenbett ist.

Politiker wechselten in den 2010er Jahren zu zusammengefassten Zahlungen wie dieser in einem Bestreben, kostspielige und unnötige Leistungen zu reduzieren. Aber die Sätze haben nicht mit der Inflation Schritt gehalten und decken wichtige Dienste wie Screenings für die psychische Gesundheit der Mutter nicht ab, sagt Joy Burkhard, Leiterin für Politik des Policy Center for Maternal Mental Health, einem gemeinnützigen Think Tank. Die Pauschale basiert auf Beispielen eines komplikationslosen Schwangerschaftsverlaufs, der Geburt und der Nachsorge.

“Die Pauschale muss sich ändern”, sagt Lisa Satterfield, Leiterin für Gesundheitsökonomie beim American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), um Zahlern zu ermöglichen, verschiedene im Zusammenhang mit der Geburt erbrachte Dienstleistungen separat abzurechnen und so die Arzthonorare zu erhöhen. “Sie sollte Gutes bewirken, hat dies aber nicht getan.”

Dass die Verwendung eines einzigen Abrechnungscodes so viel Schaden in geburtshilflichen Praxen anrichten kann, verdeutlicht ein riesiges Problem im US-Gesundheitssystem: Ärzte werden nicht für Ergebnisse, sondern für die Erbringung einer Dienstleistung bezahlt. Aufgrund der Art und Weise, wie wir diese Dienstleistungen bewerten, verdienen Ärzte, die einige der Arbeiten durchführen, die man für am wichtigsten für die Gesellschaft halten würde, in einigen Fällen kein Geld und in anderen Fällen kommen sie gerade so über die Runden.