Wissenswertes über das Medicare-Pilotprogramm zur Vorabgenehmigung – und welche Staaten betroffen sein werden

(SeaPRwire) –   Einige Medicare-Empfänger werden eine neue Maßnahme zur „Vorabgenehmigung“ erleben, da die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ihr viel diskutiertes „“ Modell erprobt.

Die von der CMS im Juni angekündigte Initiative wird Empfänger von Original Medicare dazu verpflichten, eine Vorabgenehmigung einzuholen, bevor sie Zugang zu bestimmten medizinischen Leistungen erhalten. Das Pilotprogramm soll nur in sechs Bundesstaaten durchgeführt werden.

Medicare ist eine Krankenversicherung für Menschen ab 65 Jahren. Einige jüngere Menschen sind berechtigt, die Leistung zu erhalten, wenn sie eine Behinderung, eine terminale Niereninsuffizienz (End-Stage Renal Disease, ESRD) oder ALS haben. Fast Amerikaner sind für ihre Krankenversicherungsbedürfnisse auf das bundesfinanzierte Programm angewiesen. Daher dürften die Auswirkungen von Änderungen am Programm weithin spürbar sein.

Mehrere demokratische Gesetzgeber schrieben Anfang August einen Brief an CMS Administrator Mehmet Oz – weithin bekannt als Dr. Oz –, um Bedenken zu äußern, dass die vorgeschlagenen Praktiken der Vorabgenehmigung „wahrscheinlich den Zugang der Leistungsempfänger zur Versorgung einschränken“ und „perverse Anreize schaffen würden, Profit über Patienten zu stellen.“

Da das Interesse wächst, erfahren Sie hier, was Sie über das Medicare Pilotprogramm wissen sollten.

Was ist das Medicare Pilotprogramm für Vorabgenehmigungen?

Laut der CMS soll das WISeR model „Wege testen, um einen verbesserten und beschleunigten Vorabgenehmigungsprozess im Vergleich zu den bestehenden Prozessen von Original Medicare bereitzustellen“, um „Patienten und Anbietern zu helfen, unnötige oder unangemessene Versorgung zu vermeiden“ und gleichzeitig „Bundessteuergelder zu schützen.“

Laut der Medicare Payment Advisory Commission gab Medicare im Jahr 2022 bis zu 5,8 Milliarden US-Dollar für „unnötige oder unangemessene Leistungen mit geringem oder keinem klinischen Nutzen“ aus.

Das WISeR model soll dies Berichten zufolge bekämpfen und wird private Unternehmen einsetzen, um zu testen, ob KI den Vorabgenehmigungsprozess handhaben kann, der verwendet wird, um festzustellen, ob ein Empfänger von Original Medicare, einem auch als Traditional Medicare bekannten Plan, für die Finanzierung einer Gesundheitsleistung berechtigt ist. Das Modell wird sich insbesondere auf Dienste konzentrieren, die die CMS als „besonders anfällig für Betrug, Verschwendung und Missbrauch“ ansieht.

„Diese Artikel und Dienstleistungen umfassen, sind aber nicht beschränkt auf, Haut- und Gewebeersatzstoffe, elektrische Nervenstimulator-Implantate und Kniearthroskopien bei Kniearthrose“, heißt es in der Mitteilung der CMS.

CMS hat bestätigt, dass sie eine Reihe von Leistungen wie „ausschließlich stationäre Leistungen, Notfalldienste und Leistungen, die bei erheblicher Verzögerung ein erhebliches Risiko für Patienten darstellen würden“ vom WISeR pilot ausschließen wird.

„CMS ist entschlossen, Betrug, Verschwendung und Missbrauch zu bekämpfen, und das WISeR Model wird dazu beitragen, Verschwendung in Original Medicare aufzuspüren“, sagte Dr. Oz.

Das Modell soll Personen, die in Medicare Advantage eingeschrieben sind – mit zusätzlichen Vorteilen und Leistungen im Vergleich zum Basisprogramm Original Medicare, das bereits einen Vorabgenehmigungsprozess hat – nicht betreffen.

Private Unternehmen, die am Programm beteiligt sind, werden für ihre Teilnahme bezahlt, basierend auf ihrer „Fähigkeit, unnötige oder nicht abgedeckte Leistungen zu reduzieren“, im Wesentlichen, wie viel Geld sie bei den Ausgaben im Gesundheitswesen sparen können.

Wann soll das Medicare Pilotprogramm beginnen?

Das WISeR model soll am 1. Januar 2026 starten und „sechs Leistungsjahre lang“ laufen, um seine Wirksamkeit zu messen, und am 21. Dezember 2031 enden.

Welche Bundesstaaten werden betroffen sein?

Der WISeR pilot wird laut der CMS in sechs Bundesstaaten der Vereinigten Staaten erprobt.

Washington, New Jersey, Oklahoma, Ohio, Texas und Arizona sollen betroffen sein.

Unternehmen, die zur Teilnahme am Programm und zur Durchführung von KI-gesteuerten Vorabgenehmigungen ausgewählt wurden, werden verschiedenen geografischen Regionen zugewiesen, in denen sie tätig sein sollen.

Welche Kritik wird an dem neuen Medicare Modell geübt?

Demokratische Gesetzgeber an Dr. Oz am 27. August äußerten ihre Besorgnis, dass die bevorstehenden Praktiken der Vorabgenehmigung zu schädlichen Verzögerungen führen könnten, die Patienten negativ beeinflussen.

„WISeR wird wahrscheinlich den Zugang der Leistungsempfänger zur Versorgung einschränken, die Belastung unserer bereits überlasteten Arbeitskräfte im Gesundheitswesen erhöhen und perverse Anreize schaffen, Profit über Patienten zu stellen“, sagten die 17 demokratischen Unterzeichner und verwiesen darauf, wie sich die Vorabgenehmigung auf Klienten ausgewirkt hat, die Ansprüche unter Medicare Advantage geltend machten.

Die Gesetzgeber argumentierten, dass „viele Patienten Traditional Medicare wählen, weil sie wissen, dass ihre Versorgung von ihren Ärzten und nicht von Versicherungsgesellschaften bestimmt wird.“

Unterzeichnet von Persönlichkeiten wie dem Abgeordneten aus Kalifornien und dem Abgeordneten aus Illinois, hob der Brief Bedenken hinsichtlich der mit der Vorabgenehmigung verbundenen Profitanreize hervor, einem Prozess, der auch von privaten Versicherungsunternehmen angewendet wird, die typischerweise externe Parteien für solche Überprüfungen beauftragen.

Die Demokraten kritisierten die Trump Administration in ihrer Ansprache an Dr. Oz und hoben hervor, dass Regierungsbeamte die Probleme mit der Vorabgenehmigung bereits öffentlich anerkannt hatten.

Am 23. Juni sagten republikanische Gesetzgeber zusammen mit Gesundheits- und Sozialminister Robert Kennedy Jr., sie wollten „das kaputte Vorabgenehmigungssystem reparieren.“

Der Kongressabgeordnete Greg Murphy aus North Carolina schöpfte aus seiner jahrzehntelangen Karriere als Arzt und sagte: „Ich wurde Zeuge der lächerlichen und ständig zunehmenden Behinderungen durch Versicherungsunternehmen, die die Versorgung von Patienten verzögerten oder verweigerten.“

Unter Bezugnahme auf diese Anerkennung durch die Republikanische Partei schrieben die Demokraten: „Und doch, nicht eine Woche nach diesen Erklärungen, legte CMS einen neuen Vorschlag vor, um die Nutzung der Vorabgenehmigung in einer Art von Krankenversicherung zu erhöhen, die diese Taktik zuvor kaum angewendet hatte, und ersetzte das medizinische Wissen des Arztes durch einen Algorithmus, der darauf ausgelegt ist, die Verweigerung von Leistungen zu maximieren, um Gewinne zu steigern.“

TIME hat die CMS um Stellungnahme zu diesen Bedenken gebeten.